Relazione Congresso 31 Gennaio 2004

Le Professioni Sanitarie come Rischio Sociale
31 Gennaio 2004 - Aula Magna Palazzo di Giustizia Torino

Il progresso della medicina ha nettamente migliorato la nostra sorte: nei paesi tecnologicamente sviluppati le grandi epidemie dei secoli passati sono sparite, la speranza di vita alla nascita è passata, dall’inizio del secolo, da 44 a 74 anni per gli uomini e da 45 a 82 anni per le donne, la mortalità infantile è scesa dal 15% allo 0,5%. Questi progressi della medicina non sembrano soddisfare la popolazione, che chiede sempre di più e sopporta male i rischi residui.
Il XX secolo si caratterizza per un “assicurazionismo” delle società sviluppate, mediante l’instaurazione progressiva dello Stato-provvidenza. La povertà, l’invalidità, la disoccupazione, la malattia, la morte sono ormai considerati dei rischi assicurabili.
I furti e gli incidenti stradali sono “rischi urbani”, le inondazioni, le valanghe, i terremoti “rischi naturali”, gli incidenti delle casalinghe e dei bricoleurs “rischi domestici”.
Gesto un tempo inoffensivo, fumare è diventato un rischio, come attraversare la strada o mangiare (oltre al prione, alla listeriosi e agli OGM, vi sono i prodotti cancerogeni la cui lista si allunga ogni giorno).

Sollecitato dai media il pubblico ha acquisito una cultura del rischio e la società occidentale, ricca e longeva, è diventata una società del rischio, caratterizzata da una proliferazione dei rischi.
Ciò non significa che sia più pericolosa: questa proliferazione è innanzitutto dovuta ad una nuova concezione del pericolo.
Il termine rischio non è soltanto una parola nuova che serve per esprimere un’idea di pericolo: il rischio è un pericolo senza causa, un danno senza colpa che diviene però prevedibile e calcolabile.
Il successo di questa nuova concezione del pericolo si rivela inseparabile dagli sviluppi della statistica e dal calcolo delle probabilità, testimonia una nuova volontà di controllare i capricci della natura e del destino. Questa volontà è manifestata dagli assicuratori che “creano” dei rischi in senso stretto. La loro attività sottolinea uno dei paradossi della nozione di rischio: concepita inizialmente come uno strumento per ridurre le incertezze, questa nozione contribuisce a fabbricare il pericolo e a rendere sempre più pericoloso ed incerto un mondo che invece è diventato più sicuro.
Il rischio zero preteso dalla popolazione non esiste. Questa dolorosa constatazione deriva dallo smacco relativo delle politiche pubbliche in vari campi (sicurezza stradale, sicurezza sul lavoro ecc.) che ha segnato un cambiamento notevole di queste politiche: non si tratta più di eliminare il rischio ma, più modestamente e realisticamente, di gestirlo. Ogni attività produttiva ha dei pericoli inerenti, dei rischi inevitabili che devono essere corsi per l’utilità di tutti. Se le misure volte a ridurre il rischio di un’attività indispensabile sono inefficaci o troppo costose il rischio deve essere accettato e la riparazione del danno deve essere ripartita tra le varie parti sociali, senza incriminare nessuno.
L’esempio degli incidenti sul lavoro e degli incidenti stradali illustra a meraviglia l’utilità di concepire un danno come un incidente, un guasto senza causa o almeno senza colpa.
Concepire un danno come frutto del caso pone un problema: non è imputabile ma esige riparazione. E’ qui che interviene l’assicurazione, che permette giustamente di rimborsare le vittime senza che sia necessario trovare un colpevole.
La nozione di rischio è quindi esclusiva di quella della colpa: nel “rischio sanitario” le cose vanno diversamente. Si ammette che esistano dei rischi statisticamente prevedibili (che il paziente in effetti accetta firmando il consenso informato) che devono essere accettati per recuperare la salute. Poiché la professione medica è assimilata, contro ogni evidenza, alle scienze “esatte in assoluto”, gli eventi avversi non prevedibili si fanno risalire non al caso o alla fallibilità umana, scusabile e per lo più non imputabile nelle altre attività, ma alla cattiva volontà del medico. L’esito negativo non previsto e non voluto deve per forza essere frutto di un errore tecnico-diagnostico, che a sua volta è causato da una volontà avversa e diventa quindi una colpa. La conseguenza negativa dell’ atto medico viene quindi riportata sull’autore, gli viene data come scopo, viene trasformata in un effetto che ha previsto e voluto: il medico diventa quindi responsabile di tutte le conseguenze negative dell’atto compiuto e l’esito negativo dell’atto è il segno della colpa, penalmente imputabile.
Ma la medicina NON E’ una scienza esatta. E’ invece strettamente legata al principio di probabilismo e di causalità che derivano dall’agire umano. La certezza diagnostico-terapeutica in medicina è un’utopia: le certezze di improbabili sicurezze rivelano presunzione intellettuale ed il rifiuto di comprendere che nella pratica medica non vi sono garanzie né certezze. I medici non sono in grado di prevedere tutti gli effetti del loro comportamento e di correggerlo in base a tale previsione: non sono quindi responsabili.
Fino a vent’anni fa la magistratura ha aderito a questa concezione della responsabilità medica poi, almeno dal 1973, dopo la nota sentenza n. 166 della Corte Costituzionale, si è progressivamente fatta strada una valutazione estensiva di malpractice nella quale l’errore diagnostico-terapeutico è diventato un illecito penale, ragion per cui il medico risponde oggi anche degli eventi lesivi colposi. Se il danno è associato ad una colpa non si tratta soltanto di trovare dei responsabili in grado di risarcire un danno, bisogna trovare dei colpevoli da punire ed il paziente che ha subito un danno può essere risarcito solo se diventa una vittima che riesce a identificare il colpevole.
I medici sono quindi qualificati come individui pericolosi nell’esercizio di un’attività lecita al pari di chi è pericoloso e dannoso per azioni francamente illecite in sé stesse come il furto, la corruzione, l’omicidio volontario o preteritenzionale, l’associazione a delinquere. Nella varie Procure allo stesso Magistrato vengono affidate, come materie di competenza, oltre all’usura, ai falsi, al riciclaggio delle auto, anche “i medici”.

Nei paesi anglosassoni e nel resto d’Europa gli eventi lesivi non voluti costituiscono un illecito solo civile, che obbliga l’assicurazione del medico o della struttura sanitaria a risarcire il paziente, ma che non comporta per il medico una responsabilità penale. In Italia, invece, il risarcimento del danno presuppone comportamenti colposi o dolosi del medico che integrano la fattispecie di illecito penale. Non stupisce quindi che le denunce penali siano aumentate a dismisura:attualmente sono più di 10.000 l’anno.
Ogni medico in vent’anni di attività ha almeno l’80% di probabilità di ricevere un avviso di garanzia. Non è sufficiente impegnarsi a curare i pazienti con coscienza per sfuggire alla denuncia perché, se è vero che soltanto 1/5 delle proteste di errore riflette una reale responsabilità del medico, dobbiamo domandarci che cosa faccia credere agli altri 4/5 di aver subito un danno per l’imperizia di un clinico. Il medico si ritrova sempre più spesso bersaglio di ira o frustrazioni anche se non è affatto responsabile dei fatti che le hanno provocate: oltre alla riparazione di un danno i pazienti o i loro famigliari cercano la vendetta ed il medico diventa un capro espiatorio su cui sfogare il risentimento.
Se ha la fortuna di identificare un colpevole, il paziente può ricevere come compenso una fortuna molto superiore a quella che avrebbe accumulato in un’intera vita.
Le denunce penali quindi sono utilizzate sia con lo scopo di esercitare una pressione intesa a ottenere un risarcimento transattivo, dovuto o non dovuto, più rapido di quello del processo civile sia, talvolta prevalentemente, per il desiderio di vendetta personale nei confronti dei medici ritenuti a torto o a ragione responsabili di un danno, ovvero anche con la più o meno convinta finalità di dare un pubblico esempio. La condanna penale dei medici è infatti sempre anticipata e decretata sugli organi di stampa, pur nella frequente assenza di una dimostrabile colpa. L’incivile fenomeno della sistematica violazione del segreto istruttorio, infatti, ha reso l’informazione di garanzia una condanna anticipata.
In Italia l’80% dei medici corre il rischio di entrare, nel corso della sua vita professionale, in un circuito infernale da cui uscirà cambiato anche se proclamato innocente: i medici sono quindi “lavoratori particolarmente a rischio”, esposti con frequenza enormemente maggiore di altre professioni all’incubo di un processo penale, con ricadute pesanti sulla loro considerazione professionale, sul loro patrimonio personale, sulla loro vita privata e di relazione e sul loro benessere psico-fisico. Subiscono cioè un grave “danno alla persona” di cui nessuno li risarcirà mai. Il diritto privato italiano considera e quantifica infatti il danno alla persona delle casalinghe, dei minori, dei pensionati, dei militari in servizio di leva, dei religiosi, dei lavoratori occasionali ecc., ma non cita i medici, cui non consente di chiedere il risarcimento per lite temeraria. Negli Stati Uniti il costo dell’abuso di denuncia è stato quantizzato in 150 bilioni di dollari l’anno e l’area medica è la più coinvolta in assoluto, ma gli avvocati americani attualmente rischiano la sospensione dall’albo se si prestano a denunce contro medici che non siano ragionevolmente fondate.
L’accusa di malpractice ha per i medici pesanti conseguenze psicofisiche. Uno studio canadese del 1990 ha dimostrato che i medici accusati di malpractice, anche se mai in sede penale, soffrono di gravi traumi emozionali prima e durante il processo: i medici contattati hanno dichiarato che l’essere processati provoca sentimenti uguali a quelli di un grave lutto. Provano una sensazione di perdita alla “morte” della loro immagine e della loro autostima; in altri studi i medici accusati hanno riferito sintomi associati alla depressione maggiore e al burnout.
Considerati questi fatti, non è sorprendente che il numero di medici appartenenti ad aree particolarmente a rischio continui a ridursi. Dal 1985 il 25% degli ostetrici in Florida ha abbandonato la professione per paura delle denunce, in molte zone rurali del Nevada e della Georgia non vi sono più ostetrici. Gli ostetrici si concentrano negli Stati degli USA in cui si è posto un limite alle richieste economiche di danno (l’assicurazione di un ostetrico a Washington è di 70.000 dollari l’anno per ogni singolo parto). In Australia tra il 1988 e il 1993 il numero degli ostetrici si è ridotto del 44%. L’85% degli ostetrici inglesi ha ricevuto una denuncia , il 65% due denunce. La metà dei medici che ha ricevuto una denuncia non cura più i pazienti ad alto rischio, contempla l’idea del pensionamento anticipato -dai 65 ai 58 anni- e cerca di dissuadere i figli dall’iscriversi a medicina.
Altri medici non hanno più fiducia nella loro capacità diagnostica e praticano ciò che viene descritta come “medicina difensiva”, prescrivendo test e procedure tali da non lasciare nessun ragionevole dubbio sulla diagnosi delle condizioni di un paziente ed evitando pazienti e trattamenti ad alto rischio. Frutto preoccupante del crescente contenzioso giudiziario che assilla la classe medica, la medicina difensiva, nata e ormai radicata negli Stati Uniti, si è già affacciata in Italia e le avvisaglie lasciano presagire che si diffonderà sulla scia dell’epidemica esplosione dei processi celebrati quotidianamente contro i medici nei tribunali dei mass-media ed in quelli penali. Una prassi giurisprudenziale puramente repressiva sta sollecitando i medici a rivedere la loro deontologia: il loro essere medico è condizionato dalla necessità di procurarsi prove da esibire in sede penale che dimostrino la loro prudenza, diligenza, perizia. Gli standards diagnostici e terapeutici sono sempre più determinati dai tribunali e dalla pubblica opinione e non dalla evidenza scientifica: si è giunti, in tempi recenti, fino ad ordinanze di prescrizione a carico del Servizio Sanitario pubblico di terapie oncologiche in assenza di qualsiasi base scientifica. L’atteggiamento difensivo dei medici, coatto e per lo più inconscio, ha enormi costi economici ed umani: per quanto riguarda il costo economico, il Centro di Studi Economici degli Stati Uniti ha dimostrato nel 1991 che è di 25 bilioni di dollari l’anno. La “tassa per il processo”, ad esempio, costa 500 dollari ogni 2 giorni di ricovero per una maternità.
Negli Usa, negli Stati in cui è stata applicata la riforma della malpractice, si è avuta una riduzione dei costi del 5,3% per l’infarto miocardico acuto: se applicata su tutta la nazione la riforma comporterebbe, solo per questa patologia, un risparmio di 600 milioni di dollari l’anno. Se fosse estrapolata a tutto il sistema sanitario porterebbe ad un risparmio di 50 bilioni di dollari l’anno senza compromettere i risultati terapeutici. E’ stato calcolato che la medicina difensiva negli Stati Uniti rappresenta un costo dell’8% di tutte le cure e che il suo incremento è superiore all’11,3% l’anno.

Il pericolo di essere denunciati rende evidentemente necessaria l’assicurazione. Il solo fatto di essere assicurati, però, rende più probabile la denuncia, soprattutto quando i guadagni possibili sono enormi (un mese fa a Matera un Magistrato ha deciso un rimborso di 3 milioni di euro per un bambino nato cerebroleso) ed il rischio per l’accusatore nullo. In Italia la massa premi della Sanità è attorno ai 155 milioni di Euro a fronte della quale le Compagnie di assicurazione subiscono sinistri per circa 517 milioni di Euro con un rapporto premi/sinistri di 1 a 3. L’assicurazione sanitaria sta vivendo un momento di estrema criticità nelle Compagnie, alcune delle quali hanno già iniziato a ritirarsi dal mercato. Eppure, 517 milioni di Euro rappresentano solo lo 0,6% della spesa sanitaria nazionale: negli Stati Uniti la relativa incidenza del costo della cosiddetta malpractice è del 5,6%. Cosa avverrà in Italia quando il contenzioso medico-paziente sarà ancora più elevato e le aspettative economiche ancora maggiori? Presumibilmente TUTTI i medici riceveranno più di un avviso di garanzia.
In Australia nell’aprile del 2002 la più grande Compagnia di assicurazione dei medici, l’United Medical Protection, annunciò il fallimento e 32.000 medici rimasero senza assicurazione e assicurarono solo le urgenze. Il governo australiano finanziò l’UMP con 35 milioni di dollari, sufficienti ad arrivare alla fine dell’anno. Mancano ancora 455 milioni per rimborsare i premi già stanziati.
Le soluzioni proposte dal governo australiano sono: ridurre le cifre rimborsabili per gli eventi avversi, ridurre il contenzioso istituendo una legge con la quale il richiedente debba pagare le spese del processo di entrambe le parti se non vince la causa, ridefinire il concetto di negligenza, istituire un fondo di solidarietà nazionale aumentando le tasse.

Anche in Italia si renderà presto necessario fare qualcosa perché i prezzi delle assicurazioni raddoppiano ogni 3 anni e non sono più sopportabili per molti medici. Molte specialità con particolari rischi non vengono più assicurate dalle Compagnie e i bandi per l’assicurazione delle Aziende Ospedaliere vanno deserti. Ciò porterà presto all’abbandono di certe specialità (negli Stati Uniti e in l’Italia sta già avvenendo per l’ostetricia, in Australia per l’ostetricia, la neurochirurgia e la chirurgia spinale, in Francia per la chirurgia generale), a un incremento dei costi dovuti alla medicina difensiva, al mancato trattamento dei pazienti ad alto rischio.
E’ quindi sempre più impellente abbandonare la cultura della repressione giudiziaria, che ha ampiamente superato il livello di guardia, per una cultura organizzativa della sicurezza volta a migliorare il percorso assistenziale che riduca al minimo gli errori in medicina e identificare il danno come un illecito civile e non penale. I medici dovrebbero, come i piloti dell’aeronautica, pretendere delle regole per migliorare la sicurezza loro e dei pazienti e informare i pazienti/utenti della elevata possibilità di eventi avversi connessi con tutte le pratiche diagnostico-terapeutiche e dei limiti e dei rischi della medicina, di fatto sconosciuti al pubblico nella loro vera essenza qualitativa e quantitativa. Bisogna inoltre chiarire che errore in medicina non è necessariamente sinonimo di colpa del medico, la cui professione intellettuale, a differenza di altre, notaio e avvocato ad esempio, deve necessariamente svolgersi in stretta dipendenza e coordinazione con la complessa organizzazione della Sanità che non è gestita direttamente dai medici, ma che è soggetta ad influenze politiche ed è gravata da costi crescenti cui non si riesce far fronte.

La Sanità italiana è una buona Sanità a costi medio-bassi, sicuramente grazie anche ai medici. Spendono più di noi: la Germania con il 10,7% del prodotto interno lordo, la Francia con il 9,5%, gli Stati Uniti con il 13,9%, la Svizzera con il 10,9%. Noi spendiamo solo l’8,4% e, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’Italia è al secondo posto al mondo dopo la Francia per qualità e fruibilità delle prestazioni sanitarie. Abbiamo l’indice di vecchiaia più alto del mondo, la maggior speranza di vita, la popolazione più anziana dell’Unione Europea e il numero maggiore di medici sottoposti a processo penale.
Il contenzioso giudiziario penale per responsabilità medica è diventato abnorme nel volgere di pochi anni e rappresenta ormai una vera emergenza per le professioni sanitarie: quest’impressionante fenomeno, del quale gli operatori della sanità non ancora personalmente colpiti non percepiscono con sufficiente consapevolezza il rischio, non può essere ignorato. Scopo del Congresso “Le Professioni Sanitarie come Rischio Sociale”che si terrà a Torino -Palazzo di Giustizia- il 31gennaio 2004 è tentare di sanare la pericolosa frattura che si è creata nei rapporti tra medici e società grazie anche alla divulgazione scandalistica, tramite i mass-media, di singoli casi di insuccesso, di complicanze iatrogene, di condotte mediche riprovevoli, tutte racchiuse nel dispregiativo termine di “malasanità”.
Questo Congresso vuole essere un richiamo al rischio sociale insito nell’ingiusta e dannosa criminalizzazione delle professioni sanitarie, ai suoi pesanti costi economici ed umani e alla necessità di ripartire l’inevitabile “rischio sanitario” tra le varie parti sociali senza incriminare penalmente nessuno.

Paola Mora
Segretario Generale
ADIMED – Centro di Formazione Albert Schweitzer

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